Contoh Format Evaluasi

LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KEPERAWATAN MELALUI PEMBERIAN ANGKET KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
A. PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, pelayanan keperawatan Rumah Sakit ………. membuat program peningkatan mutu keperawatan yang salah satu kegiatannya adalah pemberian angket kepuasan kepada pasien. Pemberian angket kepuasan kepada pasien ini dilakukan untuk mengetahui persepsi pasien terhadap pelayanan keperawatan yang diberikan oleh perawat RS ……….. Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien dan menilai perilaku perawat maka dilakukan evaluasi terhadap kegiatan pemberian angket kepuasan pasien ini.
B. WAKTU EVALUASI
Evaluasi dilakukan setiap bulannya setelah pengumpulan data angket kepuasan pasien dilakukan.
C. KEGIATAN

No.    Kegiatan                                                                      Indikator Pencapaian      
1.    Pemberian angket kepuasan pasien oleh perawat             Seluruh pasien pada tiap ruang rawat inap mendapat angket kepuasan pasien.      
2.    Pengisian angket kepuasan pasien oleh pasien/keluarga    Seluruh pasien pada tiap ruang rawat inap mengisi angket kepuasan pasien.   
D. LAPORAN KEGIATAN
Berisi hasil dari kegiatan yang telah dilakukan
E. ANALISA
Berisi kesimpulan dari hasil kegiatan
F. REKOMENDASI
Dari hasil analisa yang telah dilakukan, maka rekomendasi yang diberikan adalah sebagai berikut:
penjabaran dari rekomendasi